Analni karcinomi

Šta je analni karcinom i kako nastaje. Koji tipovi analnih kancera postoje i kako se leči

Analni karcinom u opštoj populaciji je redak i čini oko 2% svih karcinoma digestivnog trakta. Poslednjih godina primećen je porast broja obolelih posebno među osobama koje praktikuju analni seksualni odnos. Najčešći analni karcinom je karcinom skvamoznih ćelija, skvamo celularni karcinom (SCC) ili planocelularni karcinom, koji spada u karcinome kože, ali se u ovoj regiji mogu javiti i adenokarcinomi, neuroendokrini karcinomi i maligni melanom.

Od svih pomenutih malignih bolesti jedino je SCC povezan sa infekcijom humanim papiloma virusom (HPV) i to u 88% do 97% slučajeva.

HPV infekcija je najčešća polno prenosiva infekcija. Postoji skoro 200 tipova HPV virusa. Od svih tipova HPV, 15 je identifikovano da imaju onkogeni potencijal (potencijal za stvaranje raka). HPV 16 i HPV 18 su najčešći visoko-rizični tipovi a HPV 16 je prisutan u ¾ svih analnih karcinoma. Neki HPV tipovi stvaraju kondilome u analnoj i genitalnoj regiji, drugi tipovi virusa stvaraju bradavice na šakama i stopalima, a neki drugi tipovi mogu dovesti do promena u ćelijama kože, usta ili genitalija koje ako se ne leče mogu dovesti do nastanka karcinoma grlića materice, vulve, penisa ili anusa.

Premaligne lezije

Analnom karcinomu prethode prekancerozne lezije koje se nazivaju skvamozne intraepitelne lezije (SIL) i kao takve se mogu otkriti analnim brisom. Premaligne lezije su uglavnom bez simptoma a ukoliko ih ima, nespecifični su i liče na česte benigne bolesti ano-rektalne regije.

Razlikujemo dve premaligne lezije:

1. Niskorizična skvamocelularna intraepitelijalna lezija – LSIL (ranije zvana analna intraepitelijalna neoplazija AIN 1)
2. Visokorizična skvamocelularna intraepitelijalna lezija – HSIL (ranije zvana analna intraepitelijalna neoplazija AIN 2 i AIN 3)

Faktori rizika za SCC

Perzistentna HPV infekcija uzrokovana analnim seksualnim odnosom i visokim brojem seksualnih partnera povećava rizik za razvoj analnog karcinoma. Drugi faktori rizika su: HIV infekcija, imunološka supresija posle transplantacije ili duge upotrebe kortikosteroida, lična istorija HPV karcinoma i postojanje autoimune bolesti.

Višestruki faktori rizika povezani sa razvojem skvamocelularnog karcinoma anusa su dobro dokumentovani i mogu se grupisati u 2 široke kategorije: HPV i imunosupresija.

HPV-om povezani faktori rizika uključuju veći broj seksualnih partnera tokom života, istoriju prethodnih polno prenosivih bolesti bilo koje vrste, istoriju anogenitalnih bradavica, analni odnos i istoriju raka grlića materice, vagine ili vulve.

Faktori rizika koji se odnose na imunitet uključuju HIV, autoimune bolesti kao što su lupus i sarkoidoza, osobe sa oslabljenim imunim sistemom, osobe kojie uzimaju lekove koji suzbijaju imunitet – imunosupresivna terapija kao i osobe kojima je izvršena transplantacija organa.

Najveći rizik od oboljevanja imaju homoseksulane osobe muškog pola (MSM) sa HIV infekcijom.

Simptomi SCC

Simptomi analnog karcinoma su nespecifični i liče na simptome drugih benignih bolesti ove regije. Najčešći simptom je pojava krvi iz anusa, bol u anusu, svrab, osećaj izbočine ili izrasline, promene u pražnjenju creva, a 20% osoba je bez simptoma.

Lečenje analnog karcinoma SCC

Lečenje skvamocelularnog analnog karcinoma je dosta uspešno ukoliko bolest nije odmakla.

U zavisnosti od veličine promene primenjuju se tri načina lečenja:

• hirurško
• radioterapijom – zračenjem
• hemoterapija

Standardna terapija podrazumeva kombinaciju radioterapije i hemoterapije. Operacijom se leče samo mali tumori, veličine do 1cm.

Preventivni pregled za analni karcinom

Svaki pacijent sa simptomima završnog dela debelog creva treba da uradi standardni proktološki pregled. Ovaj pregled uključuje inspekciju analne regije (pregled okom vidljivih promena), digito-rektalni pregled (pregled prstom analnog kanala i donjeg dela pravog creva) i pregled anoskopom (pregled pod okom instrumentom koji su uvodi u analni kanal). Kod pacijenata sa povišenim rizikom od karcinoma anusa potrebno je uraditi i HPV tipizaciju (pre svega detekciju na tip 16 – minimum). Ukoliko je ovaj test pozitivan obavezan je analni bris – analni PAP test odnosno analna citologija. Ukoliko je citološki nalaz –  analni PAP test abnormalan radi se pregled sa anoskopom visoke rezolucije (High Resolution Anoscopy – HRA).

Standard u prevenciji SCC podrazumeva kombinaciju DR pregleda, standardne anoskopije i analne citologije (analni bris) sa detekcijom HPV 16.

Posebnu pažnju treba obratiti na anorektalnu simptomatologiju kod muškarca koji praktikuju anoreceptivne odnose (MSM), kao i na osobe pozitivne na HIV, zbog veće učestalost analnog karcinoma među ovom populacijom.

Godišnji skrining test rade sve HIV + MSM, HIV – MSM sa istorijom genitalnih kondiloma, i žene sa abnormalnom vaginalnom citologijom kao i HIV pozitivne žene.

Skrining test jednom u 2-3 godine rade HIV – MSM.

Šta je analni papa test?

Analni papa test je skrining test za muškarce i žene koji detektuje visokorizične lezije skvamo celularnog karcinoma ukoliko ih osoba ima. On traži promene u ćelijama analnog kanala koje bi mogle dovesti do analnog karcinoma (vrlo slično Papa testovima grlića materice kod žena). Test je osmislio Grčki lekar Georgiu Papanikolau po kome je test i dobio ime. Obavezno se radi ukoliko je HPV bris pokazao postojanje visokorizičnih tipova 16 i 18.

Analni papa test nije test za otkrivanje raka debelog creva ili rektuma.

Kako se radi analni papa test?

Analni papa test uključuje prikupljanje prelaznih ćelija uvođenjem četkice za bris u analni kanal. Test je bezbolan, traje kratko, nekoliko minuta, a radi se bez prethodne dezinfekcieje i u odsustvu bilo kakvog lokalnog tretamana kao i infekcije. Pre izvođenja testa ne treba stavljati nikakve kreme i čepiće u analni kanal. Test se izvodi najmanje 48h posle poslednjeg seksualnog odnosa.

Tokom ovog testa, pacijent leži na levoj strani sa savijenim kolenima. U analni kanal se kroz instrument koji se zove anoskop ubacuje četkica koja sakuplja uzorak ćelija koji se potom šalje na pregled u laboratoriju gde se uzorak gleda pod mikroskopom. Rezultat testa dobija se za oko 5-7 dana.

Šta znače rezultati?

• Negativno. Ćelije su normalne. Test se ponavlja za godinu dana (ili ređe a u zavisnosti od rizika oboljevanja osobe koja radi test).
• Nezadovoljavajuće. Nije dobijen adekvatan uzorak ćelija pa nije bilo moguće dati tačne rezultate. Test se ponavlja za 3-6 meseci.
• ASCUS (atipične skvamozne ćelije sa neutvrđenim značajem). Ove ćelije nisu normalne, ali je nejasno šta nalaz znači. Ovaj nalaz ne znači rak.
• LSIL (analna skvamozna intraepitelijalna lezija niskog stepena). Ćelije nisu normalne ali još uvek znači da raka nema.
• HSIL (analna skvamozna intraepitelijalna lezija visokog stepena). Ćelije nisu normalne, nalaz je ozbiljniji ali ne znači da raka ima.
• Skvamocelularni karcinom. Ovo je redak rezultat. Ćelije pokazuju velike promene koje bi mogle biti rak. U ovom slučaju treba uraditi biopsiju (uzeti male uzorke tkiva koji se šalju na patohistološki pregled). Ukoliko je ovaj nalaz pozitivan potrebno je uraditi anoskopski pregled visoke rezulucije – HRA.